Was ist Neuropsychologie? Dr. Anna-Katharine Brem Neuropsychologin Gastgeber: Prof. Dr. med. Ludwig Schaaf Max-Planck Gesundheitsforum 23. Juli 2019 Übersicht --------- * Allgemeines * Was ist Neuropsychologie? * Was sind kognitive Funktionen? * Was sind die Ursachen? * Neuropsychologische Diagnostik * Wie? * Wozu? * Neuropsychologische Therapie Das Gehirn ist ein riesiges Netzwerk. [Es wird ein Film über Bewegungen von Flugzeugen auf der ganzen Welt gezeigt.] Man sieht, dass sich durch die Tag-/Nachtverschiebung etwas ändert. Es gibt sehr klare Vorgaben, wo das alles hin geht. Die Abläufe sind koordiniert. Im Gehirn ist es eben auch so, was dann eben zu Verhalten oder Wahrnehmung führt. Wenn in diesem Bereich was passiert, zum Beispiel ein Schlaganfall, dann sehen Sie, dass ein großes Areal betroffen ist. Das Absterben von Nerven hat einen riesen großen Einfluss auf das Verhalten und auf die Motorik. Als zweites Beispiel: [Ein Film über die Flugaktivität nach dem Vulkanausbruch in Island.] Erstmal ist der Flugverkehr sehr stark eingeschränkt, und ist dann erst nach und nach wieder da. Schlaganfall (Arteria cerebri posterior): * Zentrum des Schlags: Nervenzellen mehrheitlich abgestorben * Penumbra: nicht ganz abgestorben → das Membranepotential ist erhalten Es ist wie bei Island: Die Flugzeuge sind halt nicht mehr geflogen, aber die Flughäfen waren noch intakt. Es geht darum, dass man in diesem Bereich den Verkehr wieder ans Laufen bringt, in einem Gebiet, wo die Aktivität nicht mehr da ist. * Die Unterbrechung dieser „Todeskaskade“ in der Penumbra ist das Ziel jeder akuten Schlaganfallbehandlung! Daher sollte möglichst schnell behandelt werden, dass man schnell eingreifen kann und Schlimmeres verhindern. Neuropsychologie… * Beziehungen zwischen Gehirnfunktionen und Verhalten * Schnittstelle zwischen kognitiver Psychologie, Neurologie, Neuroanatomie, Neurophysiologie (Neurowissenschaften) → Interdisziplinär * Diagnostik und Therapie von Patienten mit Hirnfunktionsstörungen, die Krankheitsverarbeitung sowie die Beratung von Angehörigen und Arbeitgebern Dass man wieder in die Familie zurrückkehren kann und sich wieder einzuleben, das gehört alles in den Bereich Neuropsychologie mit rein. Themen der Neuropsychologie: Wahrnehmung, Kognition, Sprache, Emotion, Bewusstsein Die neurophysiologischen Grundlagen Bedeutung für das Erleben Bedeutung für das Verhalten Heute werden wir uns mit Kognition befassen, weil das das wichtigste Thema der Neuropsychologie ist. Definition Kognition: Von lateinisch „cognoscere“: erkennen, erfahren, kennenlernen. Denk- und Wahrnehmungsvorgänge und deren mentale Ergebnisse (Wissen, Einstellungen, Überzeugungen, Erwartungen). Informationsverarbeitungsprozesse mit denen Wissen/Verständnis erworben und verarbeitet wird. Kognitive Funktionen -------------------- - Lernen und Gedächtnis - Aufmerksamkeit und Konzentration - Exekutive Funktionen Diese steuern andere Bereiche - Visuelle Wahrnehmung, Objekt- und Gesichtererkennung - Raumorientierung (z.B. visueller Neglect) - Visuell-konstruktive Leistungen - Praxien (Planung/Ausführung von Bewegungen) - Mathematische Leistungen und Sprache - Intelligenz - Motorische Fertigkeiten Überlappung mit Neurologie in diesem Bereich Hier geht es hauptsächlich um die ersten 3 Funktionen, weil die bei neurologischen und auch psychiatrischen Erkrankungen am meisten betroffen sind. Lernen und Gedächtnis --------------------- - Kurzzeitgedächtnis Wenn wir zum Beispiel eine Telefonnummer aufschreiben oder ins Handy tippen - Langzeitgedächtnis Längerfristiges Behalten (vor allem episodisches Gedächtnis), da sind die Erinnerungen an Ereignisse relevant, was ich heute morgen gegessen habe, oder wo ich im Urlaub war Es gibt weitere Gedächtnisinhalte, die sind aber nicht so oft betroffen, und hier auch nicht aufgeführt. Aufmerksamkeit und Konzentration -------------------------------- - Geschwindigkeit Die Zeitkomponente muss mit einbezogen werden, wenn jemand eine langsamere Aufmerksamkeit hat - Selektive und geteilte Aufmerksamkeit Bei der selektiven Aufmerksamkeit geht es darum, wenn man verschiedene Stimuli/Reize hat. Man gibt zum Beispiel 5 Reize vor, und auf manche muss man reagieren, und auf manche nicht. Wir untersuchen, wie gut das Bedürfnis zum Reagieren auch unterdrückt werden kann. Bei der geteilten Aufmerksamkeit wird geschaut, auf wie viele Reize gleichzeitig reagiert werden kann. Wir untersuchen, wenn man gleichzeitig Töne einspielt, auf die man achten muss, und Bilder zeigt, auf die man reagieren muss. Hören und Sehen sind zwei Kanäle, die man hier überwachen muss. Man kann auch mehrere Töne und Bilder gleichzeitig überwachen lassen. - Daueraufmerksamkeit Insbesondere bei der Rückkehr in den Beruf wird geschaut, wie lang man seine Aufmerksamkeit aufrecht erhalten kann. Wir können das natürlich nicht komplett untersuchen, weil es 5-8 Stunden gehen könnte. Es gibt aber Kurztests, die trotzdem Aufschluss auf die Dauer geben können. Exekutivfunktionen (Schirmbegriff): ----------------------------------- Höhere kognitive Prozesse, welche andere mentale Prozesse kontrollieren und organisieren. Wichtig für Planung, Überwachung und korrekte Ausführung von zielorientierten Handlungen. Manchmal ist gar nicht das Gedächtnis gestört, obwohl es so scheint, sondern einfach der Zugriff darauf. Das ist für Angehörige bei bestimmten Störungen oft schwer nachzuvollziehen. Diese beeeinflussen also auch die anderen kognitiven Funktionen: - Kognitive Flexibilität Die Angehörigen geben einem oft die Rückmeldung „Du hörst ja nie zu“, man muss aber darauf achten, wenn man etwas vermitteln will, dass man Augenkontakt hält, und erst dann ist die Person bereit, die Information aufzunehmen. Das erlebt man nicht nur als Patient, sondern auch als gesunde Person. Das ist ein fließender Übergang, wenn man in eine Sache so vertieft ist, dass man die andere nicht mitkriegt. Mit gezieltem Augenkontakt kann man da zum Beispiel dagegen wirken. - Störungsanfälligkeit Es gibt eine riesige Bandbreite, wie gut man trotz Ablenkungen etwas verfolgen kann. Das ist bei Schlaganfall, aber auch bei psychiatrischen Erkrankungen beeinträchtigt. In einem Großraumbüro ist es natürlich generell nicht ideal. - Handlungsplanung Wenn man ein kompliziertes Gericht kocht, wo man zwei Dinge gleichzeitig machen muss, damit zum Beispiel zwei Gerichte zur selben Zeit fertig sind. Für Patienten ist es oft einfacher, alles Schritt für Schritt zu machen, also zum Beispiel erst nur den Salat, und das Gratin oder die Soßen erst später zubereiten. - Ideenflüssigkeit - Arbeitsgedächtnis („Gedächtnis in Aktion“) Das ist eine sehr wichtige Kernfunktion der Exekutive. Da gehts eben nicht nur darum, Information im Gedächtnis zu behalten, sondern auch etwas mit diesen zu machen. Multitasking gehört auch in diese Exekutivfunktionen mit rein, wenn man viele Dinge gleichzeitig machen muss. Bei Störungen kommt man schnell an den Punkt, wo man überfordert ist, und dann gar nichts mehr machen kann. Hilfreich ist es, sich auszuruhen und gar nichts zu machen. Wenn man es aber übertreibt, braucht man sehr viel mehr Ruhe. Man sollte über seine eigene Grenze also nicht deutlich hinaus gehen. Auch für gesunde Personen gilt, sich möglichst nicht zu überlasten. Neuropsychologie in der Neurologie vs. Psychiatrie -------------------------------------------------- * Neurologie vs. Psychiatrie: * Fokale Läsionen vs. Dysfunktionen übergeordneter Funktionssysteme Bei Schlaganfällen ist sehr häufig eine Läsion vorhanden. Die Gehirnregionen, die auf diese Bereiche zurückgreifen, sind betroffen, und es kann zu Einschränkungen kommen. * Schweregrad der kognitiven Einschränkung * Fast alle psychiatrischen Erkrankungen gehen mit neuropsychologischen Beeinträchtigungen einher Bei der Psychiatrie sind die Einschränkungen sehr viel leichter, aber dafür über das ganze Gehirn hinweg breit verteilt. * Übergeordnete Funktionssysteme betroffen: * Aufmerksamkeit * Exekutivfunktionen * Gedächtnis Denkstörungen: Was sind die Ursachen? ------------------------------------- * Gehirnstruktur: Veränderungen im Hirngewebe * Neurophysiologie; Veränderungen im Zusammenspiel der Neurotransmitter (Hirnbotenstoffe für die Informationsvermittlung im Gehirn) Ähnlich komplex wie vorhin beim Beispiel mit dem Flugverkehr. Einschränkungen, die nicht ganz so deutlich sind wie nach einem Schlaganfall, aber sehr viel weiter verbreitet. * Funktionelle Netzwerke: Veränderungen im Zusammenspiel verschiedener Gehirnareale Wenn man nur an einem Punkt so einen „Vulkanausbruch“ hat, dann ist das ganze Netzwerk beeinträchtigt, weil der Punkt ja auch zum Netzwerk dazu gehört. Das Gehirn ist sehr stark verbunden auf allen Ebenen. Unsere kognitiven Leistungen sind davon abhängig, dass das Zusammenspiel der Netzwerke funktioniert. Es wird zum Beispiel im zeitlichen Ablauf erst das eine und dann das andere Netzwerk aktiv. Wenn da eines verlangsamt oder gestört reagiert, führt das zu weiteren Problemen. Das ist je nach Patient anders. Die gleiche Läsion führt nicht unbedingt zu gleichen Beeinträchtigungen. → Alle diese Ebenen greifen ineinander Man kann nichts komplett voneinander separieren, es spielt alles zusammen. * Neuropsychologische Diagnostik: wofür? Diagnose kognitiver Störungen → Stadium/Schweregrad → Therapiewahl → Ausgang/Prognose/Arbeitsfähigkeit * Neuropsychologisches Profil alleine erlaubt keinen Rückschluss auf Diagnose (Ausnahme: Amnestisches Syndrom, Demenzen) Viel psychische Störungen zeigen ganz ähnliche Einschränkungen. Nur aufgrund der Störung kann man nicht sagen, das ist jetzt eine Depression oder eine Störung im schizophrenen Bereich. * Zusammenhang kognitive Einschränkungen und Symptome Ein Patient erwähnt, er geht in die Küche, und vergisst, was er holen wollte. Das kann störend sein. Für den Patienten ist es ein Vergessen, es kann aber sein, dass es eine Störung im exekutiven Bereich ist. * Informationen zur Differenzialdiagnostik * Entscheidungshilfe für Wahl von psycho- und pharmakotherapeutischen Maßnahmen * Prognose von Verlauf (kognitive Prädiktoren) * Therapiemaßnahmen und berufliche Rehabilitation * Therapieerfolg Wenn man eine Therapie macht, würde man im Vorfeld eine Diagnostiksitzung machen, wo man das ganze Profil erhebt. Wenn die Therapie unterstützend für kognitive Funktionen wirken soll, macht es Sinn, wenn man nach der Therapie nochmal die kognitiven Funktionen misst. Wenn zum Beispiel erstmal die Aufmerksamkeit besser geworden ist, kann man dann zur Therapie anderer Bereiche übergehen. * Diskriminierung/Unterscheidung heterogener Patientengruppen Das ist momentan noch nicht sehr klar möglich. Diagnose und Differenzialdiagnose --------------------------------- Diagnose: - Anamnsese und Verhaltensbeobachtung Der wertvollste Teil. Wenn die Einsicht in die Störung des Patienten gegeben ist, können sie selber sagen, was ihnen Schwierigkeiten macht, und das kann dann mit unseren Tests kombiniert werden, um dann zu sagen, worauf sind die Symptome zurückzuführen. Wenn draußen ein Vogel vorbeifliegt, und der Patient schaut sofort hin, kann man darauf schließen, dass leichte Ablenkbarkeit gegeben ist. - Papier-Bleistift Tests - Computergestützte Testverfahren Differenzialdiagnose: - Beispiel: Depression oder Demenz? Wenn jemand kognitive Schwierigkeiten hat, ist das dann ganz auf die Depression zurückzuführen, oder kann es sein, dass ein degenerativer Prozess begonnen hat? Bei einer Demenz… - … kommt es zu ausgeprägten Gedächtniseinschränkungen - … zeigen sich weitere spezifische Einschränkungen, zum Beispiel visuell-räumliche Probleme und Apraxie (Störung der Ausführung von Handlungsabläufen) - … können Sprachprobleme auftreten Wichtig ist die Zusammenschau mit anderen diagnostischen Verfahren wie zum Beispiel Bildgebung und Liquordiagnostik (Hirnwasser), sowie der klinische Eindruck und wenn möglich Fremdanamnese. Wie sich die Person im Alltag verhält, kann wertvolle Hinweise geben, ob eine Depression oder eine Demenz vorliegt. Nun werden einige Tests vorgestellt, bei denen das Publikum auch einfach mitmachen kann. = Merken Sie sich die folgenden Wörter: (sie dürfen sich die jetzt aber nicht aufschreiben) [Wörter erscheinen im 2-Sekunden-Abstand] Baum Faust Regen Bach Film Auto Kiste Berg Küche Stuhl = Bitte nennen Sie die Farben der Punkte so schnell wie möglich. [bunte Punkte] = Bitte nennen Sie die Farben der Wörter so schnell wie möglich. Nicht die Wörter lesen, sondern nur die Farben der Wörter sagen. wenn kaum und oben [insgesamt 6 Zeilen mit unterschiedlicher Anordnung dieser Worte] = Jetzt kommt das Schwierigste: Es sind wieder Wörter, auch dort sollten Sie die Farben der Wörter sagen, und nicht die Wörter lesen. blau gelb rot grün [obige Wörter haben die Farben: grün blau gelb rot] [insgesamt 6 solche Zeilen] Man merkt hier deutlich, das Gehirn will lesen. Man muss wirklich aktiv das Lesen unterdrücken und die Farbe hervor holen; das ist mit Arbeit verbunden. Man muss sich wirklich anstrengen, auf einen Faktor Wert zu legen, den das Gehirn nicht als wichtig empfindet, das heißt man braucht deutlich länger. [Nun wird ein Video gezeigt, von einem Patienten, der hierbei deutliche Schwierigkeiten hat.] = An welche Wörter können Sie sich noch erinnern? Frage aus dem Publikum: „Wenn man sich an gar nichts erinnern kann, muss das gleich eine Diagnose bedeuten?“ - „Nein, es ist hier auch ein etwas ablenkendes Umfeld.“ Wenn man etwas anderes dazwischen schaltet, zum Beispiel eine weitere Liste, kann es sein, dass man diese Listen durcheinander bringt, oder dass man sich an Worte „erinnert“, die gar nicht in der Liste vorkamen. Arbeitsgedächtnis „Gedächtnis in Aktion“ Information vorübergehend speichern und gleichzeitig manipulieren. - Sich einer neue Telefonnummer merken, während man versucht einen Stift und Papier zu finden, um diese aufzuschreiben. - Einer Wegbeschreibung folgen, zum Beispiel: „Gehen Sie geradeaus bei der nächsten Ampel, biegen Sie die zweite Straße links ab und folgen Sie der Straße bis sie an der Post vorbei sind und biegen Sie dann rechts ab. Das Gebäude befindet sich nach etwa 200m auf der linken Seite.“ - An der Kasse berechnen, wie viel der Einkauf kostet. - Zutaten abwägen und der Reihe nach beifügen für ein Rezept, das man soeben angeschaut hat (das man aber im Moment nicht mehr im Blick hat). Man leistet ziemlich viel. Oft bemerkt man das erst, wenn es mal nicht mehr fnuktioniert. Beispiele Testverfahren: Arbeitsgedächtnis ------------------------------------------ Drücken Sie bitte so schnell wie möglich die Taste [Publikum klopft stattdessen auf den Tisch] wenn eine Zahl dieselbe Zahl ist wie die vorletzte (2-zurück): 4 7 8 [7] 2 3 9 [3] Sie müssen die älteren Zahlen gar nicht mehr im Kopf behalten, sondern immer nur wieder die letzten 3 auffrischen. Es gibt aber auch Leute, die das für 5-zurück können. Übung hilft hier. Drücken Sie bitte so schnell wie möglich die Taste auf der Seite [links oder rechts klopfen], auf welcher der _Buchstabe_ erscheint, dann bei dem nächsten Paar auf der Seite, auf welcher die _Zahl_ erscheint, dann wieder der _Buchstabe_, und so weiter. [L] 4 Das ist eine basale Flexibilitätsaufgabe. Da schaut man auf Geschwindigkeit und auf Fehleranzahl. ============== Neuropsychologische Therapie ---------------------------- * Einzel- oder Gruppensetting * Computergestützte Trainingsverfahren Die neuropsychologische Therapie ist in der Psychiatrie noch weniger verankert als in der Neurologie, weobei die Ansätze sehr ähnlich sind. Wozu dient die neuropsychologische Therapie? * Restitution (Wiederherstellung einer Hirnleistung) und Kompensation (Einsatz von Ersatzstrategien) * Kompensation * Integrierte Verfahren Restitution ----------- * Komplette oder teilweise Widerherstellung einer Hirnleistung * Akutphase (frühzeitiger Beginn!) * Erfolgt über neuronale Plastizität: * Netzwerke im Gehirn aktivieren, die mit spezifischen Funktionen assoziiert sind → Wiederholtes Üben schafft neue Verbindungen, auch wenn ein Schlaganfall nach Jahren schon chronisch geworden ist * Unspezifische Stimulation (sensorische/motorische Anregung) * Spezifische Stimulation (gezieltes hochfrequentes Training) * Wichtig: Motivation und Leistungsbereitschaft! Wenn jemand eine Depression hat, und das kommt nach Schlaganfällen natürlich auch vor, kann die Motivation oder die Leistungsbereitschaft beeinträchtigt sein * Computergestützte adaptive Trainingsverfahren im Einzel- oder Gruppensetting * Bei neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen eingesetzt * Mehrheitlich computerisierte Trainingsverfahren * Verschiedene visuelle und auditive Kanäle, die man gleichzeitig beachten muss. * Planungsaufgabe, die in einer bestimmten Zeit und mit bestimmt Ablauf zu erledigen ist. [Weitere Beispiele von Trainingsmethoden…] Kompensation ------------ * Nach der Akutphase * Verwendung anderer intakter Hirnleistungen und Nutzen von Restfunktionen * Beeinträchtigte Funktion wird über Umwege verfügbar gemacht * Externe Hilfen (Gedächtnistagebuch, Einkaufszettel, Handyerinnerung) * Anpassung des Arbeitsplatzes und Arbeitsbedingungen (Teilzeitarbeit, weniger anspruchsvoller Arbeit, ruhige Räume mit wenig Ablenkung) Arbeit weniger anspruchsvoll zu machen ist je nach Beruf teilweise sehr schwierig; eventuell muss man sich dann im Beruf umorientieren. * Timing: Behandlung nicht zu früh und nicht zu spät! Integrierte Therapieverfahren (= Psychotherapie) ------------------------------------------------ * Einzel- oder Familientherapie * Wieso ist das wichtig: * Betroffene (zum Beispiel nach Schlaganfall) werden häufig nicht wieder ganz gesund (Akzeptanz) * Störungseinsicht (kognitive Einschränkungen sind weniger „fassbar“) * Stimmungskrise bis hin zu längerfristigen psychischen Störungen (Depression oder Angststörung) * Verhaltensstörungen („andere Person“/nicht mehr die selbe Person wie vorher) → Transfereffekte ins alltägliche Leben! Im Alltag, das heißt in Familie und Beruf, soll die Lebensqualität verbessert werden. Zusammenfassung =============== * Kognitive Einschränkungen bei neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen sind häufig. * Da sie nicht „sichtbar“ sind, werden sie häufig unterschätzt und nicht adäquat diagnostiziert und behandelt. * Einschränkungen bleiben häufig weiter bestehen und haben einen Einfluss auf die soziale und berufliche Situation. Gedächtnis ---------- An welche Wörter können Sie sich noch erinnern? ================================= Fragen aus dem Publikum ----------------------- „Ist es normal, dass man [von den zu merkenden Worten] beim dritten Mal mehr weiß als beim zweiten Mal?“ - „Normal hat man eine Lernphase mit mehreren Durchgängen: Entweder mit einer anderen Liste, oder gar nichts dazwischen. Im Normalfall hat man die Liste dann kurzfristig behalten, und weiß dann am Schluss mehr [als bei unserem schnellen Beispiel mit nur einem Lerndurchgang]. Dass man [in unserem Fall wenn man die Liste zwei Mal sieht beim dritten Mal noch mehr Worte weiß als beim zweiten Mal, kann also durchaus sein.]“ ------- „Mich würde sehr interessieren, in wie weit kann sich PTBS auf die kognitiven Funktionen auswirken; gibts da schon Studien dazu?“ - „Ja, gibt es, und es beeinträchtigt einige Funktionen.“ ------- „Kann man auch länger nach einer Erkrankung noch Verbesserungen erreichen?“ - „Auch Jahre später kann man noch Verbesserungen erzielen!“ ------- „Kann man den Vortrag bestellen?“ - "Sie können mir eine E-Mail schreiben, dann schicke ich ihn Ihnen gerne!“ ------- „Wie schaut es bei Störungen bei Kindern aus?“ - „Ich bin keine Spezialistin für Kinder, aber auch Kinder haben ein hoch plastisches Gehirn. […] Auch bei Ihnen hier ist das Gehirn wenn Sie hier hinaus gehen ein anderes als vorher, es ist ständig im Wandel!“ ------- „Meine Kinder haben früher beim Hausaufgabenmachen immer Musik hören müssen. Dadurch müssten die ja eigentlich immer abgelenkt sein.“ - „[Das kommt auf die Person, auf die Arbeit und auf die Musik an.] Bei bestimmten Arbeiten kann ich auch gewisse Musik hören. Es kann eine Ablenkung sein, aber kann auch förderlich sein.“ „Auch im Altenheim machen wir noch Gedächtnistraining.“ - „Das Gehirn ist wie ein Muskel, das muss in Schuss gehalten werden!“